Comment fonctionne le système de santé en France ?

• Les acteurs du système de santé français
• Le financement du système de soins de santé

Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), un système de santé regroupe « l’ensemble des organisations, des institutions, des ressources et des personnes dont l’objectif principal est d’améliorer la santé ».

Parmi les 5 composantes du système de santé en France, on retrouve :

• l’État au niveau national ;

• les agences régionales de santé au niveau régional ;

• les caisses d’assurance maladie ;

• les professionnels de santé ;

• les bénéficiaires du système de santé, par le biais des associations.

Le système de santé au niveau national

L’État est le premier acteur du système de santé en France. Ce sont les ministères chargés de la Santé, de la Solidarité et des Affaires sociales qui pilotent sa politique sanitaire et médico-sociale. Parmi ses nombreuses missions : 

👉 la protection contre les menaces sanitaires, les risques environnementaux et infectieux, et les maladies chroniques : pour réaliser cette mission, les ministères s’appuient sur les établissements sous leur tutelle et des organismes indépendants comme la Haute Autorité de Santé (HAS) ;

👉 la formation des professionnels de santé et la supervision des établissements de soin : le but est ici de veiller à constituer un système de santé efficace partout en France ;

👉 la gestion des dépenses de santé au regard de la Loi de finances de la Sécurité sociale (fixation du coût des soins, des médicaments, du forfait hospitalier, répartition des budgets entre les structures…).

Le système de santé au niveau régional

Les agences régionales de santé (ARS) prennent le relais des ministères à l’échelle des régions. Leurs missions s’articulent autour de deux thématiques : la prévention, et les soins et accompagnement. Quelques exemples de ce qu’elles font au quotidien :

✅ recueillir et traiter les signalements d’événements sanitaires ;

✅ Gérer les crises sanitaires, comme elles l’ont fait pendant la pandémie de Covid-19 ;

✅ Autoriser la création des établissements de santé et médico-sociaux ;

✅ Aider les professionnels de santé à s’installer ;

✅ Décliner à l’échelon régional le plan national de gestion du risque et d’efficience du système de soins…

La Sécurité sociale et les régimes d’assurance maladie

Le rôle de la Sécurité sociale : protéger les Français contre les grands risques sociaux, comme la retraite, le décès ou la maladie.

Chaque assuré est rattaché à un régime obligatoire de Sécurité sociale en fonction de sa catégorie professionnelle. Il existe un régime général, un régime agricole et une quinzaine de régimes spéciaux. Par exemple, les salariés du privé sont rattachés au régime général de la Sécurité sociale.

C’est la caisse nationale de l’Assurance Maladie (CNAM) qui a en charge la branche maladie du régime général. Son rôle : l’accès aux soins, la prise en charge de dépenses de santé, la prévention et la régulation du système de santé. 

Pour exercer ses missions à l’échelon local, elle s’appuie sur un réseau d’une centaine de caisses primaires d’assurance maladie (CPAM), déployées au niveau départemental. 

Les professionnels de santé et établissements de santé

Pour relayer l’action publique sur le terrain, on retrouve les professionnels et établissements de santé. Même dans le cadre du parcours de soins coordonnés, l’utilisateur reste libre de choisir ses interlocuteurs.

Les professionnels de santé

Le système de soins de santé en France s’appuie sur 7 catégories de professionnels de santé :

• les médecins ;

• les sages-femmes ;

• les pharmaciens ;

• les infirmiers ;

• les chirurgiens-dentistes ;

• les pédicures-podologues ;

• les masseurs-kinésithérapeutes. 

Chacune d’elle dépend d’un ordre professionnel, qui a pour mission la représentation de ses membres et la réglementation disciplinaire de leur activité.

Les établissements de santé

Les offreurs de soins agissent sur le secteur hospitalier ou médico-social, dans le public ou dans le privé :

• les établissements hospitaliers (hôpitaux et cliniques) : ils délivrent des soins ambulatoires ou d’urgence, participent à garantir la sécurité sanitaire, ou encore l’enseignement et la formation professionnels ;

• les groupements hospitaliers de territoires (GHT) : obligatoires depuis 2016, ils permettent d’optimiser le système de santé grâce à la répartition des activités médicales sur le territoire et à la mutualisation des équipes ;

• les établissements médico-sociaux : ils comprennent notamment les établissements pour personnes handicapées et EHPAD.

Les associations de patients

Elles ont pour mission de défendre les droits des usagers du système de santé et des personnes malades.

Pour fonctionner correctement, le système de santé est financé par différents acteurs, comme l’Assurance maladie et les assurances santé complémentaires.

1️⃣ Le régime obligatoire de Sécurité sociale

S’il est dit obligatoire, c’est parce que les assurés doivent forcément y adhérer et cotiser, via leur salaire. 

Le régime général et le régime agricole sont regroupés au sein de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM). Celle-ci intervient dans le financement du système de santé :

• en déterminant les prestations remboursables par l’Assurance maladie ;

• en fixant le taux de prise en charge des soins.

➡️ Par exemple, une consultation chez le médecin généraliste est remboursable, et facturée 25 €. Le taux de prise en charge par l’Assurance maladie est de 70 %.

L’Assurance maladie concentre son financement sur les gros risques, c’est-à-dire sur les soins coûteux en termes de matériels et de personnels, comme ceux qui sont dispensés dans les établissements de santé.

2️⃣ Les régimes complémentaires

L’Assurance maladie prend rarement en charge l’intégralité des frais de santé de l’assuré. Bénéficient d’une exonération du ticket modérateur (reste à charge) :

🤰 les femmes enceintes ;

🤕 les patients atteints d’une affection longue durée (ALD) ;

🤝 les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire. 

Le système de santé prévoit que les organismes complémentaires (mutuelles, sociétés de prévoyance…) complètent le remboursement de l’Assurance maladie.

La mutuelle d’entreprise 

Depuis la loi Accord national interprofessionnel (ANI) de 2016, tous les employeurs du secteur privé doivent proposer une mutuelle d’entreprise obligatoire à leurs salariés. La mutuelle participe au système de soins en assurant le remboursement total ou partiel du reste à charge des assurés.

La mutuelle individuelle

Si l’assuré n’est pas couvert par une mutuelle obligatoire, il peut souscrire un contrat individuel. Il devra choisir des garanties et niveaux de remboursement.

3️⃣ L’État

Les financeurs publics interviennent également dans le financement du système de santé. L’État prend ainsi en charge :

• la CSS ;

• les dépenses de formation des professionnels de santé ;

• les dépenses de recherche médicale et de prévention ;

• les dépenses de soins d’urgence…

4️⃣ Les patients

Les patients contribuent à financer le système de santé avec le ticket modérateur. 

5️⃣ Les laboratoires

Évoquons enfin les laboratoires pharmaceutiques. Ils contribuent au système de santé en mettant sur le marché les produits et équipements nécessaires à la prévention et aux soins.