Le devoir d’information de l’employeur et de l’assureur sur la mutuelle d'entreprise

• Les obligations de l’assureur
• En cas de manquement aux obligations de l’assureur
• Les obligations de l’employeur
• En cas de manquement aux obligations de l’employeur

Le devoir d’information de l’assureur

Afin de mettre en place la mutuelle d'entreprise, l’organisme de complémentaire santé doit remettre une notice d’information à l'employeur qui :

• Dresse la liste et le montant des garanties ;

• Identifie les bénéficiaires et les formalités de souscription ;

• Fait mention des spécificités des prestations ;

• Précise les démarches pratiques à accomplir en cas de réalisation du risque ;

• Désigne expressément les cas de nullité, de déchéance, d’exclusion ou de limitation de garantie ;

• Rappelle les délais de prescription.

Bien sûr, en cas de modification des garanties en cours de contrat, l’assureur doit mettre à jour ce document et vous le communiquer de nouveau.

Le devoir de conseil de l’assureur

Le devoir de conseil de l’assureur oblige les professionnels à orienter au mieux le souscripteur dans son choix de garanties, en fonction de ses intérêts, et à lui proposer les solutions les plus appropriées à sa situation.

Il est né de la jurisprudence, c’est-à-dire d’une décision des tribunaux. Son but ? Rétablir l’équilibre des relations contractuelles entre les experts de la complémentaire santé et le souscripteur, qui n’est pas forcément familier des subtilités de l’assurance santé.

Les 3 particularités de ce devoir :

• Il est permanent : il continue, une fois le contrat signé. Le professionnel doit donc vous apporter un conseil éclairé avant la signature, mais également tout au long de vos échanges commerciaux ;

• Il s’applique aussi aux omissions : le professionnel qui s’abstient de vous donner un conseil pertinent au regard de son expertise et de votre situation engage sa responsabilité de la même façon que s’il vous avait donné un mauvais conseil ;

• Il répond à une obligation de moyens et non de résultat : l’assureur doit tout mettre en œuvre pour vous donner les meilleurs conseils, mais l’objectif peut malgré tout ne pas être atteint.

En cas de litige, l’organisme de complémentaire santé doit apporter la preuve :

• Qu’il a communiqué la notice complète (obligation d’information) à l’entreprise ;

• Qu’il a fait tous les efforts possibles pour lui offrir un conseil pertinent (devoir de conseil) ;

Sans cela, le juge pourra, le cas échéant, ordonner la nullité du contrat et exiger le versement de dommages-intérêts à l’entreprise.

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Les obligations de l’employeur

Le devoir d’information envers l’assureur

Pour la conseiller au mieux, il est important que l’assureur connaisse parfaitement la situation et les besoins de l’entreprise. C’est pourquoi l’article 113-2 du Code des assurances met à sa charge une obligation d’information envers l’assureur. L’entreprise doit donc :

• Lui transmettre l’ensemble des éléments nécessaires à l’évaluation des risques à prendre en charge ;

• Répondre exactement aux questions posées dans le formulaire de déclaration du risque ;

• L’informer de tout changement de situation susceptible d’aggraver les risques ou d’en créer de nouveaux, en veillant à déclarer ces circonstances sous un délai de 15 jours, par lettre recommandée ou par mail ;

• L’informer de tout sinistre actionnant les garanties prévues au contrat.

Notez que le professionnel d’assurance santé n’a pas à vérifier l’exactitude de ces déclarations. Ainsi, en cas d’erreur ou d’omission de la part de l’entreprise, elle sera tenue pour responsable et ne pourra pas invoquer de manquement au devoir de conseil à l’encontre de l’expert. D’où l’importance de bien connaître les règles et de remplir les obligations !

Le devoir d’information envers les salariés

1°) Fournir une notice détaillée

L’entreprise qui souscrit un contrat de complémentaire santé collective doit remettre aux adhérents une notice détaillée. Il s’agit du même document que celui fourni par l’assureur. Il précise notamment les prestations prévues, les règles d’application, les bénéficiaires, les conditions de souscription, ainsi que toutes les mentions évoquées plus haut.

2°) Fournir une copie de décision unilatérale de l’employeur (DUE)

L’entreprise doit transmettre à ses employés une copie de l’acte d’instauration de la couverture complémentaire.

3°) Transmettre aux salariés un bulletin d’adhésion 

Les futurs assurés remplissent le formulaire, l’envoient à l’organisme d’assurance, et reçoivent en retour une attestation d’affiliation à la complémentaire.

4°) Informer les salariés en cas de modification des garanties

Si la couverture santé de votre entreprise subit des modifications (par exemple une réduction ou un arrêt des garanties), pensez à bien informer vos salariés de ces changements, au minimum 3 mois avant leur entrée en vigueur.

Nous vous recommandons de conserver une preuve écrite (par exemple liste d’émargement, LRAR) de la remise de la notice aux destinataires. Pourquoi ? Parce qu’en cas de litige, il vous faudra prouver que vous avez bien effectué cette démarche, et que le document contenait le détail complet des prestations. Agissez avec précaution : un simple affichage dans les locaux de votre entreprise ne suffit pas !

De même, si une modification du contrat collectif a lieu, vous devrez apporter la preuve que vous avez correctement informé vos employés de la mise à jour des garanties.

Le manquement à l’obligation d’information peut conduire l’employeur à verser des dommages-intérêts pour réparer le préjudice subi par le salarié. Pas d’inquiétude à avoir, vous savez désormais comment éviter d’en arriver là !

Chez Alan, les mails envoyés aux employés qui sont invités à rejoindre le contrat d’entreprise vous permettent de justifier les avoir informés des garanties mises en place.