Mutuelle optique : quel remboursement ?

• Comment la Sécurité sociale et la mutuelle remboursent-elles les soins optiques ?
• Quels sont les soins optiques couverts par la mutuelle ?
• Comment choisir une mutuelle optique ?

Les dépenses optiques sont remboursées en deux temps par : 

• la Sécurité sociale en premier ;

• la complémentaire santé ensuite.

La prise en charge dépend de la formule choisie : panier 100 % Santé optique ou secteur libre. Alors, comment calculer le remboursement de la mutuelle optique ? 🤔 

Le remboursement du panier 100 % Santé

Le 100 % Santé prévoit le remboursement intégral par la Sécurité sociale et la mutuelle des équipements dans trois domaines : l’auditif, le dentaire et l’optique.

Il offre un reste à charge zéro pour l’assuré, à condition que : 

• les lunettes soient prescrites sur ordonnance pour astigmatisme, hypermétropie, myopie, presbytie ou amblyopie ;

• il soit couvert par une mutuelle répondant aux critères du contrat responsable. Le contrat responsable prévoit le remboursement de l’intégralité du ticket modérateur.

Le panier 100 % Santé (ou classe A), c’est :

👪 17 montures pour adultes et 10 pour enfants, en deux coloris, à un prix maximum de 30 € ;

2️⃣ 2 verres anti-rayures et anti-reflets. Pour les corrections simples, le prix maximum des verres unifocaux est de 65 €, pour les verres progressifs, de 150 €. Pour les très fortes corrections, le prix des verres unifocaux est de 165 € et de 270 € pour les verres progressifs ;

🤓 une paire de lunettes remboursée tous les 2 ans pour les assurés de plus de 16 ans, une paire remboursée par an pour les moins de 16 ans. Le fait de casser son équipement avant le délai n’ouvre pas droit au remboursement anticipé d’une nouvelle paire. Les lunettes peuvent en revanche être changées sans délai pour un glaucome ou une dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA).

💥 Exemple de remboursement d’une paire de lunettes classe A à 125 €

• Base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) : 9 € pour la monture, 14,25 € par verre.

• Taux de remboursement : 60 %, soit 22,50 € remboursés par l’Assurance maladie.

Ticket modérateur (ou reste à charge) de 102,5 €, remboursés par la mutuelle optique.

Le remboursement du secteur à prix libre

Remboursement des lunettes 🤓 

En secteur libre (ou classe B), le prix des équipements optiques est… libre. La BRSS est plus faible qu’en classe A (0,05 € pour la monture et 0,15 € pour deux verres). Le but ? Inciter les assurés à se tourner vers le 100 % Santé.

Le remboursement de la mutuelle optique s’effectue à hauteur des plafonds du contrat responsable :

💯 100 € pour la monture ;

💰 selon le niveau de correction, entre 50 et 420 € pour les verres simples, et jusqu’à 800 € pour les verres complexes.

Par exemple, pour deux verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre -6,00 et + 6,00 dioptries, la mutuelle optique rembourse au minimum 50 € et au maximum 320 €. 

Le montant de la prise en charge est déterminé en fonction du niveau de remboursement choisi.

💥 Exemple de remboursement d’une paire de lunettes classe B à 345 €

• BRSS : 0,05 € pour la monture et 0,05 € par verre.

• Taux de remboursement : 60 %, soit 0,09 € remboursés par l’Assurance Maladie.

• Ticket modérateur : 344,91 €.

• Remboursement de la mutuelle optique : 100 € pour la monture, 80 € par verre, soit 260 €.

Reste à charge : 85 €.

Remboursement des lentilles 👀

• Forfait annuel de remboursement de l’Assurance maladie : 39,48 € par œil.

• Taux de remboursement : 60 %.

• Remboursement de la mutuelle : selon modalités prévues au contrat (en général, c'est un forfait).

La consultation chez l’ophtalmologiste

Selon le contrat choisi, la mutuelle rembourse :

• le ticket modérateur d’une consultation chez l’ophtalmologiste en secteur 1 ;

• les dépassements d’honoraires des ophtalmologistes adhérant à l’Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) ;

• les dépassements en honoraires libres.

Les lunettes

On l’a vu, le remboursement par une mutuelle optique responsable est plafonné pour la monture et les verres. Si l’employeur choisit une mutuelle d’entreprise non responsable, le remboursement du panier de soins minimum est encore plus faible : 100 € pour une correction simple, 150 ou 200 € pour une correction complexe. Mais le contrat peut prévoir un meilleur remboursement des lunettes, selon la garantie souscrite par l’employeur.

Si le remboursement est insuffisant, il est possible de choisir une mutuelle optique renforcée.

Les lentilles

La mutuelle optique responsable ne rembourse pas les lentilles, considérées comme un équipement de confort et d’esthétique. Une bonne mutuelle optique propose leur prise en charge partielle ou intégrale.

La chirurgie réfractive 

La chirurgie des yeux n’est pas prise en charge par l’Assurance maladie ni par la mutuelle optique responsable. Certaines mutuelles proposent un forfait pour cette intervention, mais dans ce cas, il ne s’agit pas d’un contrat responsable.

Si votre contrat exclut cette prestation, choisissez une garantie optique pour obtenir un remboursement.

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Comment choisir une mutuelle optique ?

Déterminer ses besoins en remboursement optique

On se demande :

👨‍⚕️ À quelle fréquence on se rend chez l’ophtalmo et est-ce qu’il pratique des dépassements d’honoraires ?

👁️ Plutôt lunettes ou lentilles ? On en change à quelle fréquence ?

🏥 A-t-on besoin de chirurgie, par exemple pour corriger une myopie ?

Choisir le mode de remboursement des dépenses en optique

Il existe deux modes de remboursement pour la mutuelle optique :

✔️ En pourcentage de la BRSS : on vous rappelle que la BRSS est très faible, quelques centimes à peine. Une mutuelle optique qui rembourse 200 % ne vous servira pas à grand-chose. Il faut donc choisir un pourcentage élevé pour être correctement pris en charge ;

💶 Au forfait : avec un montant de x euros par an. Cette formule permet d’obtenir un meilleur remboursement du reste à charge et de choisir ses lunettes ou lentilles en fonction. 

💡 Une astuce avant de se quitter : certaines complémentaires optiques proposent un report de forfait d’une année sur l’autre. C’est une piste pour vous offrir la paire de lunettes de vos rêves !