Remboursement des médicaments : comment ça marche ?

• Qu’est-ce qu’un médicament ?
• Comment l’Assurance maladie rembourse-t-elle les médicaments ?
• Comment s’effectue le remboursement des médicaments par la mutuelle ?

Selon le Code de la Santé publique, un médicament est une « substance ou composition présentée comme possédant des propriétés curatives ou préventives à l’égard des maladies humaines, ainsi que toute substance ou composition pouvant être utilisée ou être administrée à l’humain, en vue d’établir un diagnostic médical ou de restaurer, corriger ou modifier ses fonctions physiologiques en exerçant une action pharmacologique, immunologique ou métabolique. »

Le médicament contient un principe actif et des excipients, ces derniers facilitant son utilisation. Les médicaments sont classés en plusieurs catégories : 

💊 les spécialités pharmaceutiques : elles désignent les médicaments fabriqués et mis sur le marché par les laboratoires et entreprises pharmaceutiques ;

🔬 les préparations officinales, magistrales ou hospitalières : elles sont réalisées par une pharmacie de ville ou celle d’un établissement de santé pour un ou plusieurs patients.

 Un cachet de paracétamol ou un vaccin sont des médicaments. Les pansements ou les substituts nicotiniques, qui n’ont pas d’action pharmacologique, immunologique ou métabolique, appartiennent à la catégorie des dispositifs médicaux.

Pour être remboursables, les médicaments doivent avoir été prescrits par certains professionnels de santé. Le taux de remboursement s’applique soit sur le prix de vente, soit sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité. 

Le taux varie en fonction du service médical rendu. L’assuré n’est pas obligé de faire l’avance des frais s’il opte pour un médicament générique.

Quels sont les médicaments remboursables ?

Pour être remboursé, le médicament doit être prescrit sur ordonnance par le médecin traitant, le chirurgien-dentiste, la sage-femme ou le directeur d’un laboratoire d’analyses. Il doit en outre figurer sur un arrêté ministériel qui fixe la liste des médicaments remboursables.

Médicaments génériques et médicaments non génériques

Un médicament original est d’abord protégé par un brevet, qui empêche les autres fabricants de le produire et de le vendre. 

Une fois le médicament tombé dans le domaine public, les fabricants peuvent en commercialiser une copie : c’est le médicament générique. 

Le médicament générique contient la même substance active, mais pas forcément les mêmes excipients. Il est proposé à un tarif inférieur. Pour limiter les dépenses de la Sécurité sociale, la priorité est donnée à la délivrance des génériques.

La délivrance des médicaments par le pharmacien

Le pharmacien doit délivrer à l’assuré le générique, sauf si l’ordonnance mentionne expressément « non substituable ». Si le médecin a indiqué le nom du médicament de référence, le pharmacien proposera à l’assuré le générique. L’assuré peut refuser la substitution, mais :

❌ il sera moins bien remboursé ;

❌ il obtiendra son remboursement plus tardivement ;

❌ il ne bénéficiera pas du tiers payant.

Les médicaments non remboursables

Ne sont pas pris en charge par l’Assurance maladie :

👉 les médicaments non inscrits sur la liste des médicaments remboursables ;

👉 les médicaments déremboursés, remplacés par de nouveaux traitements plus efficaces ;

👉 les médicaments sans ordonnance ;

👉 l’homéopathie.

Quel est le taux de remboursement des médicaments ?

Le taux de remboursement est variable selon le service médical rendu. Il s’applique sur le prix de vente réglementaire ou sur le tarif forfaitaire de responsabilité.

La classification des médicaments par service médical rendu

Il existe 4 taux de remboursement des médicaments, en fonction du service médical rendu (SMR) :

✅ 100 % pour les médicaments reconnus comme irremplaçables et coûteux ;

✅ 65 % pour les médicaments à SMR majeur ou important ;

✅ 30 % pour les médicaments à SMR modéré et certaines préparations magistrales ;

✅ 15 % pour les médicaments à service médical faible.

Le prix des médicaments

Le taux de remboursement est appliqué sur l’une des bases suivantes :

• le prix de vente, fixé par voie réglementaire ;

• le tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) : c’est un tarif unique fixé pour des génériques et médicaments d’origine équivalents en termes d’efficacité. Il est calculé sur la base du générique le moins cher.

Le tiers payant sur les médicaments

Sur présentation de la carte Vitale et à condition d’accepter le générique, l’assuré n’avance pas le coût du médicament. 

S’il préfère l’original, il ne bénéficie pas du tiers payant. Le pharmacien lui remet une feuille de soins qu’il doit renvoyer à l’Assurance maladie. Il sera remboursé sous un mois.

La franchise médicale sur les médicaments

L’assuré doit payer une franchise médicale de 0,50 euro par boîte de médicament, dans une limite de 50 euros par an. 

➡️ Cette franchise est déduite du remboursement de l’Assurance maladie. 

Elle ne s’applique pas :

• si on achète un médicament sans ordonnance ;

• aux mineurs de moins de 18 ans. 

La mutuelle ou l’assurance santé peuvent rembourser le reste à charge sur les médicaments selon trois formules :

💯 en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale(BRSS) : le remboursement dépend du service rendu du médicament. Si l’assuré accepte les génériques, un remboursement mutuelle à 100 % est suffisant ;

🤑 aux frais réels ;

💶 en fonction d’un forfait annuel. 

Concilier mutuelle et remboursement des médicaments non remboursables, c’est donc possible, à condition d’opter pour les frais réels ou le forfait. À noter que la complémentaire santé ne prend jamais en charge la franchise médicale.