Médecins conventionnés secteur 1 : tarifs et remboursements

• Qu’est-ce qu’un médecin conventionné de secteur 1 ?
• Quel est le tarif d’un médecin conventionné de secteur 1 ?
• Les remboursements des consultations chez un médecin conventionné de secteur 1

Médecin conventionné de secteur 1 : définition 

Les médecins conventionnés sont des praticiens qui :

✅ ont signé une convention médicale ;

✅ appliquent les tarifs de convention fixés par la Sécurité sociale.

En pratique, les médecins généralistes ou spécialistes conventionnés de secteur 1 n’appliquent pas de dépassement d’honoraires (sauf consultation en dehors des horaires u cabinet, à domicile ou hors parcours de soins).

Médecin conventionné secteur 1, 2 ou 3 : quelles différences ?

Contrairement aux médecins conventionnés de secteur 1, les praticiens des autres secteurs d’exercice pratiquent des dépassements d’honoraires.

Parmi les médecins conventionnés de secteur 2 on retrouve :

• les médecins conventionnés secteur 2 OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) qui pratiquent des dépassements d’honoraires maîtrisés ;

• les médecins conventionnés secteur 2 non OPTAM qui pratiquent des dépassements d’honoraires libres mais fixés avec « tact et mesure ».

👉 Les médecins de secteur 3 sont dits « non conventionnés ». Ils fixent des dépassements d’honoraires sans aucune limite.

Quel est le prix d’une consultation avec un médecin conventionné de secteur 1 ? 

Les tarifs de consultation varient selon le secteur d’activité choisi par les médecins.

📌 Pour un médecin conventionné de secteur 1, le tarif de la consultation est fixé à 25 €.

Il existe toutefois des exceptions ou majorations possibles. 👇

Les exceptions tarifaires des médecins conventionnés de secteur 1

Certaines spécialités pratiquent des tarifs différents même si les médecins sont conventionnés de secteur 1 :

• les cardiologues (51 €) ;

• les neurologues, neuropsychiatres et psychiatres (50,20 €).

Médecins conventionnés de secteur 1 : les majorations tarifaires 

Bien que le médecin soit conventionné de secteur 1, certaines consultations se verront facturer un peu plus cher qu’une consultation classique :

• les consultations complexes selon le type d’acte ou la pathologie du patient ;

• les consultations à domicile ou en dehors des horaires du cabinet ;

• les rendez-vous pour les enfants de moins de 6 ans ;

• les consultations recommandées par le médecin traitant.

Par exemple, une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1 pour un enfant de moins de 6 ans sera facturée 30 €. La base de remboursement est également majorée d’autant.

🖐 Pour connaître le secteur d’exercice d’un médecin ainsi que les tarifs qu’il pratique, rendez-vous sur l’annuaire santé d’Ameli.fr.

Que rembourse la Sécurité sociale pour un médecin conventionné de secteur 1 ?

👉 Si vous consultez un médecin conventionné de secteur 1, le remboursement de l’Assurance maladie correspond à 70 % du tarif conventionné, soit 16,50 € (après déduction de la participation forfaitaire obligatoire de 1 €). 

⚠ Cette règle s’applique pour tous les professionnels de secteur 1, quel que soit le praticien, généraliste ou spécialiste.

Quelle différence de remboursement avec les médecins conventionnés de secteur 2

Pour les médecins conventionnés de secteur 2, le principe de remboursement est le même. Ceux adhérant à l’OPTAM peuvent pratiquer des tarifs supérieurs à 25 € mais la base de remboursement reste à 25 €. La Sécurité sociale rembourse également 70 % de ce montant sans tenir compte des dépassements d’honoraires.

Les dépassements d’honoraires restent donc à la charge du patient.

Dans le cas des médecins conventionnés de secteur 2 n’ayant pas adhéré à l’OPTAM, la base de remboursement n’est plus de 25 € mais de 23 €. Une fois de plus, les dépassements d’honoraires restent à la charge du patient et le reste à charge est plus élevé.

Médecin conventionné de secteur 1 et parcours de soins coordonnés 

Seuls les patients qui respectent le parcours de soins coordonnés bénéficient d’un niveau de prise en charge à 70 % du tarif de base. 

❌ En dehors du parcours de soins, la consultation ne sera prise en charge qu’à hauteur de 30 %.

Certains spécialistes permettent de bénéficier du parcours de soins coordonnés sans avoir consulté un médecin traitant en amont :

• les gynécologues (examens cliniques, prescription de contraception ou d’interruption volontaire de grossesse) ;

• les ophtalmologues (prescription et renouvellement de lunettes, dépistage ou suivi du glaucome) ;

• les psychiatres ou neuropsychiatres (entre 16 et 25 ans) ;

• les stomatologues (sauf actes chirurgicaux lourds).

Médecins conventionnés de secteur 1 : que rembourse la mutuelle ?

La mutuelle rembourse-t-elle les médecins conventionnés de secteur 1 ?

Quel que soit le secteur d’exercice, l’objectif d’une assurance santé est de compléter les remboursements de la Sécurité sociale. 

Selon les contrats, elle vient minorer voire supprimer le reste à charge (ticket modérateur) du patient. 

👌 À ce titre, la plupart des mutuelles remboursent les consultations chez un médecin conventionné de secteur 1.

Quels sont les niveaux de remboursement d’une mutuelle ?

La complémentaire santé prend en charge la partie non remboursée par l’Assurance maladie. Autrement dit, les 30 % restants pour les consultations du secteur 1 ou les dépassements d’honoraires exceptionnels.

Le plus souvent, le niveau de couverture d’une complémentaire santé s’exprime en pourcentage. Cela signifie que si votre assurance santé vous rembourse à hauteur de 200 %, c’est 200 % du tarif de convention de la Sécurité sociale. 

👉 Dans le cadre d’une consultation classique de secteur 1 à 25 €, vous auriez été intégralement remboursé.