Baromètre Alan x Harris Interactive - édition 3
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Qu’est-ce qu’un remboursement hors parcours de soin ?
Certaines consultations sont reconnues par l’Assurance maladie comme étant hors parcours de soins. Qu’est-ce que cela signifie et quels sont les impacts côté remboursement ? Voici quelques explications et exemples de calculs pour mieux comprendre.
- Dans quels cas est-on hors parcours de soins ?
- Consultations hors parcours de soins : quel impact sur vos remboursements ?
Dans quels cas est-on hors parcours de soins ?
1️⃣ Qu’est-ce que le parcours de soins coordonnés ?
Le parcours de soins coordonnés est un dispositif qui vise à obtenir un meilleur taux de remboursement lorsque les visites chez un spécialiste sont recommandées par le médecin traitant.
Ce taux de remboursement impacte la prise en charge de la Sécurité sociale et de la complémentaire santé.
Mais comment ça marche ? 🧐
Quand l’état de santé du patient l’exige, le médecin traitant rédige un courrier à destination d’un spécialiste (ou médecin correspondant). C’est ce document qui ouvre droit à un taux de remboursement préférentiel.
N’oubliez pas de déclarer un médecin traitant à la Sécurité sociale. Autrement, vous serez toujours considéré comme étant hors parcours de soins ! Pour ce faire, une solution simple est de vous adresser à votre médecin habituel. Il s'occupera de faire la déclaration à la Sécurité sociale.
2️⃣ Dans quelles situations est-on hors parcours de soins ?
L’Assurance maladie considère que vous êtes hors parcours de soins dans les situations suivantes :
vous consultez un spécialiste sans prendre l’avis de votre médecin traitant ;
vous consultez un généraliste autre que votre médecin traitant (sauf si votre médecin traitant vous l’a recommandé) ;
vous n’avez pas déclaré de médecin traitant.
Vous serez donc pénalisé sur le taux de votre remboursement (on vous explique plus bas).
🤔 Mais alors, peut-on quand même choisir son spécialiste lorsque la décision de consulter émane du médecin traitant ?
La réponse est oui. 👍
Même dans le cadre du parcours de soins coordonnés, libre à vous de choisir le spécialiste qui prendra en charge votre problème de santé. Toutefois, il est vivement conseillé de suivre les recommandations de votre médecin.
3️⃣ Quelles sont les conséquences de ne pas respecter le parcours ?
Lorsqu'un patient ne respecte pas le parcours de soins coordonnés, les sanctions financières sont les suivantes :
Réduction du remboursement : Le remboursement par la Sécurité Sociale est réduit de 70% à 30% de la base de remboursement. C'est ce qu'on appelle le taux de remboursement minoré. Cette pénalité financière peut entraîner un remboursement réduit de manière significative, engendrant des frais de santé supplémentaires à la charge du patient.
Pénalité de la mutuelle : Une franchise de 8€ est appliquée par la mutuelle sur les dépassements d'honoraires. Cela signifie que la mutuelle ne remboursera pas les 8 premiers euros des dépassements d'honoraires en dehors du parcours de soins.
Ces sanctions financières visent à encourager le respect du parcours de soins coordonnés afin d'optimiser le suivi médical et de contrôler les dépenses de santé . Bilan : le non-respect du parcours peut être fatal pour votre porte-monnaie !
4️⃣ Les exceptions au parcours de soins
Certaines visites chez des professionnels de santé ne nécessitent pas l’approbation du médecin traitant.
Ainsi, vous ne serez jamais « hors parcours de soins » lors d’une visite chez l’un de ces spécialistes hors parcours :
gynécologues ;
sages-femmes ;
ophtalmologues ;
stomatologues (pour certaines prestations) ;
psychiatres (pour les patients de 16 à 25 ans) ;
chirurgiens-dentistes.
Pour chaque médecin spécialiste de cette section, vous ne serez pas pénalisé sur votre taux de remboursement. 👌
Consultations hors parcours de soins : quel impact sur vos remboursements ?
Quels sont les frais remboursés hors parcours ?
Lorsque le parcours de soins coordonnés est respecté, le remboursement des frais médicaux est optimal. Voici comment cela fonctionne :
Taux de remboursement de la Sécurité Sociale :
Lorsqu'un patient consulte son médecin traitant ou un spécialiste sur recommandation de ce dernier, la Sécurité Sociale rembourse généralement 70% BRSS (tarif de référence fixé par le systeme de sante qui est different du prix réel d'un acte médical) après déduction d'une participation forfaitaire de 1€.
La participation forfaitaire de 1€ :
S'applique pour tous les actes et consultations réalisés par un médecin, ainsi que pour les examens de radiologie et analyses de biologie médicale
N'est jamais remboursée par la mutuelle (contrat responsable)
Est plafonnée à 4€ par jour pour le même professionnel de santé et le même bénéficiaire, avec un maximum de 50€ par an
Cette participation forfaitaire s'applique que l'on respecte ou non le parcours de soins coordonnés. Pour en savoir plus, découvrez notre article sur le remboursement de la sécurité sociale.
Complément de la mutuelle :
La mutuelle complémentaire peut couvrir le reste des frais, selon les garanties du contrat. Cela inclut souvent le ticket modérateur, qui est la différence entre le remboursement de la Sécurité Sociale et le tarif de base. Certaines mutuelles peuvent aussi prendre en charge une partie des dépassements d'honoraires, surtout si le médecin consulté est adhérent à des dispositifs comme l'OPTAM.
Accès direct à certains spécialistes :
Même dans le cadre du parcours de soins, certains spécialistes peuvent être consultés directement sans passer par le médecin traitant, comme les gynécologues, ophtalmologues, psychiatres pour les jeunes de 16 à 25 ans, et les stomatologues (sauf pour les actes chirurgicaux lourds). Ces consultations sont remboursées normalement.
En respectant le parcours de soins, les assurés bénéficient donc d'un remboursement maximal pour leurs consultations médicales et peuvent réduire significativement leur reste à charge.
💶 Quel est le taux du remboursement hors parcours de soins ?
En cas de non-déclaration du médecin traitant ou si vous ne l’avez pas consulté avant de voir un spécialiste, vous êtes pénalisé sur les remboursements de la Sécurité sociale.
Hors parcours de soins, le taux de remboursement de la Sécurité sociale passe de 70 % à 30 %.
Vous subissez donc un reste à charge plus élevé.
En cas d’indisponibilité de votre médecin traitant ou pour une consultation d’urgence si vous êtes loin de chez vous, vous pourrez tout de même bénéficier des avantages du parcours de soins coordonnés.
👩⚕️ Médecin hors parcours de soins : exemple de remboursement
Exemple d’une consultation chez un généraliste
Prenons un exemple pour mieux comprendre l’intérêt du parcours de soins coordonnés.
Votre médecin traitant facture 25 € la consultation.
👉 Dans le cadre du parcours de soins :
Si vous l’avez déclaré en tant que tel auprès de la Sécurité sociale, celle-ci vous remboursera 70 % de la base de remboursement ou BRSS. Avec le retrait de la participation forfaitaire de 1 €, la Sécurité sociale vous rembourse donc 16,50 € dans le cadre du parcours de soins coordonnés.
👉 Hors parcours de soins :
Si vous n’avez pas déclaré ce praticien en tant que médecin traitant, vous serez remboursé par la Sécurité sociale à hauteur de 30 % soit 6,50 € après le prélèvement de la participation forfaitaire de 1 €.
On constate donc que hors parcours de soins, le ticket modérateur(le reste à charge après remboursement de l’Assurance maladie) est plus élevé.
Exemple d’une consultation chez le spécialiste
Dans le cas d’une visite chez un cardiologue qui facture 60 € la consultation (BRSS de 48 €), vous serez remboursé comme suit :
👉 Dans le cadre du parcours de soins :
(48 € x 70 %)-1 € = 32,60 € seront remboursés par la Sécurité sociale et votre ticket modérateur (reste à charge) s’élèvera à 27,40 €.
👉 Hors parcours de soins :
(48 € x 30 %) - 1 € = 13,40 € seront remboursés par la Sécurité sociale et votre ticket modérateur (reste à charge) s’élèvera à 46,60 €.
🤔 Mutuelle : quel impact pour les remboursements hors parcours de soins ?
Remboursement mutuelle et hausse du ticket modérateur
Même si vous êtes hors parcours de soins, la complémentaire considère que vous avez été remboursé par la Sécurité sociale à hauteur de 70 %, soit le taux de remboursement du parcours de soins coordonnés.
➡️ Votre mutuelle ne comblera donc pas la hausse du ticket modérateur lorsque celle-ci résulte d’une situation hors parcours de soins.
Exemple de remboursement mutuelle hors parcours de soins
📌 Pour mieux comprendre, reprenons l’exemple précédent d’une consultation chez le cardiologue, facturée 60 €.
Pour les consultations chez le spécialiste, imaginons que votre mutuelle rembourse à hauteur de 100 % de la BRSS, soit 48 €.
➡️ Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, le reste à charge s’élève donc à 12 € après remboursement de la mutuelle.
➡️ Hors parcours de soins, votre mutuelle considère que votre ticket modérateur est de 27,40 €, c’est ce même montant qu’elle vous remboursera. Mais en réalité, votre reste à charge étant de 46,60 €, votre reste à charge effectif s’élèvera à 19,20 €.
En conclusion, vous avez tout intérêt à suivre le parcours de soins coordonnés pour réduire votre reste à charge. C’est d’autant plus vrai lorsque vous disposez d’une complémentaire santé. Il serait dommage de passer à côté de la prise en charge autorisée par votre contrat à cause des pénalités du parcours de soins. 🤷♀️
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Foire aux questions
Pour déclarer un médecin traitant, vous pouvez suivre ces étapes : Choisir un médecin : Vous pouvez choisir un médecin généraliste ou un spécialiste qui accepte d'être votre médecin traitant. Assurez-vous que ce médecin est d'accord pour remplir ce rôle. Remplir le formulaire : Lors de votre consultation, demandez au médecin de remplir le formulaire de « Déclaration de choix du médecin traitant ». Ce formulaire est disponible dans le cabinet médical ou peut être téléchargé sur le site de l'Assurance Maladie. Envoi à l'Assurance Maladie : Le médecin peut envoyer le formulaire directement à votre caisse d'Assurance Maladie via la télétransmission. Sinon, vous pouvez l'envoyer vous-même par courrier après l'avoir signé. Confirmation : Une fois le formulaire traité, vous recevrez une confirmation de votre caisse d'Assurance Maladie, confirmant la prise en compte de votre médecin traitant déclaré. Déclarer un médecin traitant est crucial pour bénéficier du remboursement optimal et éviter les pénalités en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés.
