Le parcours de soins : qu’est-ce que c’est, comment ça marche ?

• Qu’est-ce que le parcours de soins coordonnés ?
• Comment fonctionne le parcours de soins du patient ?
• Quelles sont les exceptions au parcours de soins coordonnés ?

Entré en vigueur avec la loi du 13 août 2004 relative à l’Assurance maladie, le parcours de soins coordonnés vise à rationaliser la consommation de soins en mettant le médecin traitant au cœur du système de santé. C’est ce professionnel de santé qui détermine si oui ou non, l’assuré a besoin de consulter un médecin spécialiste. 

Si l’on ne respecte pas le parcours de soins, on est moins bien remboursé de ses dépenses de santé par la Sécurité sociale et la mutuelle.

Le parcours de santé concerne tous les assurés de plus de 16 ans, y compris ceux qui sont couverts par la protection universelle maladie (PUMa, qui remplace la couverture maladie universelle, ou CMU, depuis 2016). En sont exclus les enfants de moins de 16 ans et les résidents de Mayotte.

Après la définition du parcours de soins, voici les étapes à suivre :

📄on déclare son médecin traitant ;

👨‍⚕️on consulte son médecin traitant et, s’il estime que c’est nécessaire, il oriente vers un autre praticien, appelé médecin correspondant. Il existe quelques spécialités médicales pour lesquelles on peut consulter directement, sans passer par le médecin traitant.

Déclaration du médecin traitant

Pourquoi impose-t-on le choix d’un médecin traitant ? Parce qu’un professionnel dédié connaît parfaitement votre dossier médical. Le parcours de soins permet d’être mieux soigné, grâce à un suivi adapté, et d’être mieux remboursé.

Le médecin traitant a en charge :

✅ les soins réguliers : grâce à lui, le suivi médical est optimal ;

✅ le dossier médical : il centralise les informations personnelles et médicales, celles relatives à des antécédents familiaux, au contexte social… ;

✅ l’orientation dans le parcours de soins : c’est lui qui détermine si la consultation d’un spécialiste est nécessaire et qui recommande d’autres professionnels de santé ;

✅ l’établissement d’un protocole de soins si l’assuré est atteint d’une affection de longue durée (dans le cadre du parcours de soins, ce type d’affection est remboursé à 100 %) ;

✅ la prévention personnalisée : il assure le suivi de la vaccination, détermine les aides nécessaires pour l’arrêt du tabac, de l’alcool, des drogues…

L’assuré est libre de choisir son médecin traitant. Il doit ensuite le déclarer auprès de sa caisse primaire d’assurance maladie (CPAM). Il peut changer de médecin traitant tout aussi librement et à n’importe quel moment.

Remboursement des actes et prestations

Si on respecte le parcours de soins coordonnés, on est remboursé normalement par l’Assurance maladie, en fonction du tarif de base de la Sécurité sociale (BRSS, ou tarif conventionnel). La mutuelle santé complète le remboursement. 

Par exemple, la consultation chez un médecin généraliste est à 25 €. Dans le cadre du parcours de soins, la prise en charge par l’Assurance maladie est de 70 % de ce tarif, auquel on soustrait 1 € de participation forfaitaire, soit 16,50 €. La complémentaire santé rembourse la différence, appelée reste à charge ou ticket modérateur, de 7,50 €. 

Pour une consultation hors parcours de santé, le taux de remboursement chute de 70 à 30 %, soit 6,50 €. La mutuelle ne prendra pas en charge la majoration tarifaire et remboursera seulement 7,50 €. D’où l’importance de suivre le parcours de soins !

Certaines spécialités médicales sont en accès direct : on bénéficie du remboursement normal sans avoir besoin de consulter au préalable son médecin traitant. Dans certaines situations, comme un déplacement à l’étranger, on n’est pas non plus tenu de passer par le médecin traitant.

Les spécialités en accès direct spécifique

Pour bénéficier du remboursement sans majoration, il faut avoir déclaré un médecin traitant. Voici la liste des praticiens en accès libre spécifique :

👩‍⚕️Le gynécologue et la sage-femme : à condition de les consulter pour un suivi de grossesse, une interruption de grossesse médicamenteuse, la prescription et le suivi de la contraception, les actes de dépistages et l’examen clinique périodique ;

🤓L’ophtalmologue : pour des actes de dépistage, la prescription et le renouvellement de lunettes ou de lentilles et le suivi du glaucome ;

😁Le dentiste et le stomatologue : pour les actes bucco-dentaires (soins préventifs, conservateurs, chirurgicaux, prothèses dentaires ou traitements d’orthopédie dento-maxillo-faciale) ;

👂Le psychiatre : à condition d’être âgé de 16 à 25 ans.

Les autres cas d’exception au parcours de soins

Le parcours de soins n’a pas à être respecté, ou ne peut pas l’être, dans les cas suivants :

• le médecin traitant est absent ;

• vous êtes loin de chez vous : pour obtenir un remboursement normal, il faut que le praticien indique la mention « hors résidence » sur la feuille de soins. Cette situation concerne notamment les soins reçus en vacances ou à l’étranger ;

• en cas d’urgence : la Sécurité sociale considère que le patient est en situation d’urgence si celle-ci n’est pas prévue plus de 8 heures auparavant et qu’elle concerne une affection mettant sa vie en jeu ou l’intégrité de son organisme. Il faut en outre tenir le médecin traité informé pour obtenir un remboursement normal ;

• l’assuré a moins de 16 ans ;

• le patient souffre d’une maladie chronique, d’une affection de longue durée (ALD) ou suit une séquence de soins décidée en concertation par le médecin traitant et le médecin correspondant ;

• la réalisation d’actes de biologie, la délivrance de prescriptions et médicaments à la pharmacie ;

• le transport médical ;

• la consultation d’auxiliaires médicaux.

Pour conclure, il faut savoir que la mutuelle responsable ne rembourse pas les participations forfaitaires, même dans le parcours de soins coordonnés.

Et pour la téléconsultation ?

C’est comme consulter un autre médecin que son médecin traitant, par exemple si on est en vacances ou en cas d’urgence. La règle est que si vous pouvez justifier que vous rentrez dans l’une de ces exceptions, alors la consultation est remboursée par la Sécurité Sociale. Les règles de remboursement de votre complémentaire s’appliquent alors de la même façon que celles de la Sécu.

Par contre, si vous vous tournez vers une téléconsultation dans un cas qui n’est pas justifié du tout, vous ne recevrez aucun remboursement. Mieux vaut donc vérifier avec le médecin avant tout.