Qu’est-ce que le ticket modérateur ?

• Qu’est-ce que le ticket modérateur ?
• Qui est exonéré du ticket modérateur ?
• Quelle part des dépenses de santé n’est pas remboursée par l’Assurance maladie ?

Le système de Sécurité sociale français est financé en partie par le ticket modérateur. Son montant dépend de plusieurs facteurs, et il peut être assumé par une complémentaire santé.

Ticket modérateur : définition

Le ticket modérateur désigne la part des dépenses de santé restant à la charge de l’assuré après remboursement de l’Assurance maladie. Il existe pour tous les actes, consultations et prestations remboursables. On l’appelle aussi reste à charge.

Montant du ticket modérateur

La prise en charge de l’Assurance maladie s’effectue :

👉 En fonction de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS, aussi appelée tarif conventionnel) ;

👉 Sur la base d’un pourcentage de la BRSS. Ce pourcentage est rarement de 100 %, c’est pourquoi il existe un ticket modérateur.

Le pourcentage du ticket modérateur varie en fonction :

• du risque couvert (maladie, maternité, accident de travail…) ;

• du respect ou non du parcours de soins coordonnés ;

• de l’acte médical.

 Exemple

La BRSS d’une consultation chez le médecin traitant est de 25 €. 

Le taux de prise en charge par l’Assurance maladie est de 70 %.

Ticket modérateur : 70 % x 25 = 7,50 €.

Ticket modérateur et mutuelle

Le ticket modérateur peut être assumé par la mutuelle d’entreprise ou la mutuelle individuelle. La prise en charge sera plus ou moins étendue, en fonction du niveau de remboursement choisi au contrat.

L’exonération du ticket modérateur signifie que l’Assurance maladie rembourse à 100 % les dépenses de santé. Voici pour quelles personnes et dans quelles situations :

💯 Les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS) ;

💯 Les femmes enceintes, à compter du 1er jour du 6e mois de grossesse jusqu’au 12e jour après l’accouchement, pour tous les actes médicaux et prestations remboursables, avec ou sans lien avec la grossesse ;

💯 Les nouveau-nés pendant 30 jours suivant leur naissance, pour les frais d’hospitalisation ;

💯 Les dépenses liées à une interruption volontaire de grossesse et aux contraceptifs pour les mineures d’au moins 15 ans ;

💯 Les personnes atteintes d’une affection de longue durée (ALD) : l’assuré est exonéré de ticket modérateur en ALD uniquement pour les actes médicaux liés à sa maladie ;

💯 Les personnes titulaires d’une pension d’invalidité ou d’une pension militaire d’invalidité, pour la majorité de leurs dépenses de santé ;

💯 Les dépenses d’hospitalisation à compter du 31e jour ;

💯 Les enfants dès 6 ans pour leurs examens de prévention bucco-dentaire ;

💯 Les dépenses de soins liées à un acte de terrorisme ;

💯 Les analyses de laboratoire pour détecter le sida et l’hépatite C.

Les dépassements d’honoraires

Les médecins peuvent exercer en secteur 1, secteur 2 ou secteur 3 (non conventionné). 

Les remboursements en secteur 1 se font sur la base du tarif conventionné et les médecins ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires. À condition de souscrire une mutuelle, l’assuré n’aura ici aucun reste à charge.

En secteur 2, le médecin peut appliquer des dépassements d’honoraires, mais l’assuré est remboursé sur la base de la BRSS. Le dépassement d’honoraires constitue donc un ticket modérateur, qui peut être pris en charge par une mutuelle.

En secteur 3, le remboursement de l’Assurance maladie s’effectue sur la base d’un tarif d’autorité. Par exemple, il est de 0,61 € pour une consultation chez un généraliste. Le ticket modérateur sera donc très important !

Les participations forfaitaires

Outre le ticket modérateur, il existe des forfaits pour certains actes, qui ne sont remboursés ni par l’Assurance maladie ni par les mutuelles. Il s’agit de :

👩‍⚕️ La participation forfaitaire d’un euro sur les consultations ou actes médicaux ;

💊 La franchise médicale de 0,50 € sur les médicaments, transports sanitaires et actes paramédicaux ;

🚑 Le forfait de 24 € sur les actes médicaux d’un montant supérieur à 120 € ;

🏥 Le forfait de participation aux urgences non suivie d’une hospitalisation de 19,61 €.

Les consultations hors parcours de soins coordonnés

Si l’assuré ne respecte pas le parcours de soins coordonnés, il sera moins bien pris en charge par l’Assurance maladie, ce qui entraîne une majoration du ticket modérateur. Deux situations :

1️⃣ Le patient n’a pas déclaré de médecin traitant.

2️⃣ Il a consulté un spécialiste sans avoir été orienté vers lui par le médecin traitant.

Ainsi, pour la consultation d’un médecin généraliste sans déclaration d’un médecin traitant, le taux de remboursement de l’Assurance maladie passe de 70 à 30 %. Attention, le ticket modérateur majoré n’est pas remboursé par les mutuelles.