Tout savoir sur l’OPTAM : Option pratique tarifaire maîtrisée

• L’OPTAM, c’est quoi ?
• À quoi sert l’OPTAM ?
• Quel est le remboursement d’un médecin adhérent à l’OPTAM ?
• Convention OPTAM : quelles conséquences sur le remboursement de la mutuelle ?
• Comment savoir si un médecin est adhérent à l’OPTAM ?

La définition de l’OPTAM

L’Option pratique tarifaire maîtrisée est une convention signée entre l’Assurance maladie et certains médecins visant à mieux encadrer les dépenses et les remboursements de santé.

En adhérant à la convention OPTAM, les médecins s’engagent à pratiquer des dépassements d’honoraires maîtrisés : ils sont libres du tarif de leur consultation, mais ils sont incités à les limiter.

Les médecins concernés par l’OPTAM

L’option OPTAM ne concerne que les médecins de secteur 2 : ce sont les seuls qui sont autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires. Les médecins de secteur 1 appliquent les tarifs de convention fixés par l’Assurance maladie (hors exceptions).

👩‍⚕️👨‍⚕️ Généralistes et spécialistes

Le contrat OPTAM concerne à la fois les médecins généralistes (médecin traitant) et les médecins spécialistes (ophtalmologue, gynécologue, etc.).

On distingue donc :

• les médecins de secteur 1 dont les tarifs sont définis par la Sécurité sociale ;

• les médecins de secteur 2 adhérents à l’OPTAM, qui s’engagent à pratiquer des dépassements d’honoraires limités ;

• les médecins de secteur 2 non adhérents à l’OPTAM, qui sont libres de leurs tarifs.

Chaque médecin de secteur 2 est libre de signer ou non un contrat OPTAM avec l’Assurance maladie. S’il le fait, celui-ci est valable pour une période d’un an reconductible. En contrepartie, le médecin bénéficie de plusieurs avantages : il perçoit par exemple une prime annuelle s’il respecte ses engagements de non-dépassements.

Le rôle de la convention OPTAM est d’améliorer l’accès des patients aux soins. Elle permet de :

• limiter les dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins (comme on l’a vu plus haut ⬆️) ;

• garantir un meilleur remboursement aux patients (on vous explique dans le paragraphe suivant ⬇️).

En consultant un médecin de secteur 2 conventionné OPTAM (plutôt qu’un médecin de secteur 2 non adhérent), un patient :

• est moins susceptible de payer de dépassements d’honoraires ;

• est mieux remboursé par la Sécurité sociale ;

• est mieux remboursé par sa mutuelle.

En bref, un reste à charge moins important !

À chaque dépense de santé qu’elle prend en charge, l’Assurance maladie associe un tarif de convention : la BRSS (Base de remboursement de la Sécurité sociale). Ce montant de référence sert à calculer le remboursement accordé par la Sécurité sociale. Le tarif de convention est plus faible pour les médecins de secteur 2 non adhérents à l’OPTAM. Autrement dit : les patients sont moins bien remboursés.

Lire aussi|Tout savoir sur la BRSS (Base de remboursement de la Sécurité sociale)

La BRSS est de :

• 25 € pour un médecin de secteur 1 ;

• 25 € pour un médecin de secteur 2 adhérent à l’OPTAM ;

• 23 € pour un médecin de secteur 2 non adhérent à l’OPTAM.

Avec l’OPTAM, l’Assurance maladie incite les patients à consulter un professionnel de santé pratiquant des tarifs encadrés ou limités. Dans le même temps, elle invite aussi les professionnels de santé à limiter leurs dépassements d’honoraires.

Pour les consultations, la prise en charge de la complémentaire santé correspond à un certain pourcentage de la BRSS. Conséquence ? Le plus souvent, le remboursement de la mutuelle est moins important pour un médecin de secteur 2 non conventionné.

Pour savoir si un médecin a signé une convention OPTAM avec l’Assurance maladie, vous pouvez :

• vérifier l’information dans la salle d’attente : le secteur du médecin y est généralement affiché ;

• le demander à votre praticien : il a l’obligation de vous fournir la réponse ;

• consulter l’annuaire de l’Assurance maladie : il vous permet de rechercher un professionnel de santé à partir de différentes informations (son nom par exemple) et de connaître son secteur d’activité.